Cập nhật ngày: 13/07/2017

  

Bệnh lý huyết áp cao theo khuyến nghị của JNC 8 
(Joint national committee hội nghị ủy ban liên hợp quốc gia tim mạch lần thứ 8 Hoa kỳ một trong những tổ chức có uy tín hàng đầu thế giới về tim mạch nên những khuyến cáo của họ có giá trị về bằng chứng y khoa, tính khoa học, thực tiển và kiến thức cơ bản, cập nhật vận dụng thực hành lâm sàng ,an toàn, hiệu quả nên có giá trị khuyến cáo và tư vấn khoa học trên toàn thế giới
- So với hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đó, JNC 8 hướng dẫn cho đạt điều trị đến các huyết áp mục tiêu và đơn trị liệu hay phối hợp đa trị liệu sử dụng của một số loại thuốc hạ huyết áp hiện hành đạt ngưỡng an toàn
- Bệnh nhân sẽ được yêu cầu hướng dẫn tăng huyết áp mới JNC 8, được công bố trên Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ vào ngày 18 tháng 12 , 2013.
- Các hướng dẫn mới nhấn mạnh kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với ngưỡng điều trị theo tuổi và bệnh lý nền cụ thể. Các hướng dẫn mới cũng khuyến nghị mới được thiết kế để thúc đẩy sử dụng an toàn hơn của ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).

Thay đổi quan trọng từ JNC 7 bao gồm
- Ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên không có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính, mức huyết áp mục tiêu bây giờ là < 150/90 mm Hg.
- Ở những bệnh nhân 18 - 59 tuổi không có bệnh đi kèm, và ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính (CKD), hoặc cả hai, mức huyết áp mục tiêu mới là < 140/90 mm Hg.
- Điều trị lần đầu với dòng đầu tiên nên được giới hạn đến 4 loại thuốc: thiazide - loại thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, và ARB.
- Lựa chọn thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm liều cao hơn hoặc kết hợp các chất ức chế ACE, ARBs, thiazide, và thuốc chẹn calci. Một số loại thuốc hiện đang được lựa chọn thay thế như: bao gồm: beta- blockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (ví dụ carvedilo ), vasodilating chẹn beta (ví dụ nebivolol), chất chủ vận alpha2/-adrenergic trung ương (ví dụ clonidine), thuốc giãn mạch trực tiếp (ví dụ hydralazine), diruretics vòng (ví dụ furosemide), antagoinsts aldosterone (ví dụ như spironolactone), và hoạt động đối kháng adrenergic ngoại biên (ví dụ reserpin).
- Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (da đen) không suy thận nên sử dụng thuốc chẹn calci và thiazide thay vì ức chế men chuyển.
- Sử dụng chất ức chế ACE (ức chế men chuyển)và ARB (chẹn thụ thể angiotensin II) được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân suy thận không phân biệt dân tộc, hoặc như là điều trị đầu tay hoặc bổ sung cho phác đồ.
- Chất ức chế ACE và ARB không nên được sử dụng trong cùng một bệnh nhân cùng một lúc.
- CCB( chẹn calcium ) và thiazide nên được sử dụng thay vì các chất ức chế ACE và ARB ở bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận bị suy giảm do nguy cơ tăng kali máu, tăng creatinin và suy thận hơn nữa.
- Sự thay đổi lại chỉ số huyết áp tâm thu có thể gây nhầm lẫn cho nhiều bệnh nhân đã quen với các mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm cả mục tiêu <140/90 mm Hg cho hầu hết các bệnh nhân và mục tiêu < 130/80 mm Hg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh đi kèm.
- Các hướng dẫn đã được thông báo bởi kết quả của 5 nghiên cứu chính: Trong các thử nghiệm, các bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 và 69 tuổi đã nhận được thuốc để hạ HA tâm trương đến mức độ < 90 mmHg. Kết quả cho thấy giảm các biến cố mạch máu não, suy tim, và tử vong chung ở những bệnh nhân được điều trị với mức mục tiêu HA tâm trương.
- Các dữ liệu đã rất thuyết phục rằng một số thành viên Hội đồng JNC 8 muốn giữ HA tâm trương < 90 mm Hg là mục tiêu duy nhất trong số bệnh nhân trẻ, với lý do không đủ bằng chứng cho lợi ích của một mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn 140 mm Hg ở những bệnh nhân ở độ tuổi dưới 60. Tuy nhiên, các chuyên gia đã thận trọng hơn để giữ cho các mục tiêu huyết áp tâm thu cũng như các mục tiêu HA tâm trương.
- Ở những bệnh nhân trẻ mà không có bệnh đi kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn là huyết áp tâm thu cao. Chuyên gia JNC 8 không phải là tác giả hướng dẫn đầu tiên nhận ra mối quan hệ này. Tác giả JNC 7 hướng dẫn cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm trương quan trọng hơn kiểm soát huyết áp tâm thu để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân < 60 tuổi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn là yếu tố quan trọng nhất.
- Bằng chứng gần đây cho thấy khác rằng mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg, khuyến cáo của JNC 7 hướng dẫn cho hầu hết các bệnh nhân có thể là không cần thiết. Tác giả JNC 8 hướng dẫn trích dẫn 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có sự cải thiện trong kết quả tim mạch với mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg so với mức mục tiêu huyết áp tâm thu < 160 mmHg hoặc < 150 mm Hg. Mặc dù phát hiện này, các hướng dẫn mới không không cho phép điều trị cho mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg, nhưng khuyên nên thận trọng để đảm bảo rằng mức huyết áp tâm thu thấp không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc dẫn đến các tác dụng phụ.
- Việc chuyển sang dựa trên mục tiêu huyết áp tâm trương có thể có nghĩa là bệnh nhân trẻ hơn sẽ được quy định thuốc ít hơn nếu được chẩn đoán tăng huyết áp; điều này có thể cải thiện sự tuân thủ và giảm thiểu các tác dụng phụ liên quan với huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như rối loạn chức năng tình dục.

Với bệnh nhân bệnh thận
- Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này. Ngoài ra, 3 thử nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với mục tiêu mức < 140/90 mm Hg cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính.
- Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm Hg. Tuy nhiên, trong một ngoại lệ cho mức mục tiêu này, các hướng dẫn gợi ý rằng bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính hoặc albumin niệu cao hơn, 70 tuổi trở lên nên được điều trị dựa trên các bệnh đi kèm, sức khỏe tổng thể, và các yếu tố cụ thể khác.
- Bằng chứng không đủ để hỗ trợ huyết áp mục tiêu < 140/90 mm Hg ở những bệnh nhân có độ tuổi trên 70 năm suy thận hoặc albumin niệu.

Với bệnh nhân tiểu đường
- Người lớn bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp đã giảm tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện kết quả điều trị bệnh tim mạch và mạch máu não với huyết áp tâm thu < 150 mm Hg, nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên hỗ trợ mục tiêu < 140/90 mm Hg. Mặc dù vậy, chọn một đề nghị bảo thủ ở những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, chọn mức độ mục tiêu < 140/90 mm Hg ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp chứ không phải là mục tiêu < 150/90 mm Hg.

Theo dõi
- JNC 8 hướng dẫn đơn giản hóa đề nghị phức tạp ở bệnh nhân tăng huyết áp. Bảng JNC 7 khuyến cáo rằng sau khi chẩn đoán tăng huyết áp ban đầu, tiếp theo với huyết áp khẳng định sẽ xảy ra trong vòng 7 ngày đến 2 tháng, tùy thuộc vào cách đọc ban đầu và có hay không có bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích - kết quả của tăng huyết áp. Theo JNC 8, trong mọi trường hợp, mục tiêu huyết áp cần đạt được trong vòng một tháng điều trị khởi đầu bằng cách tăng liều thuốc ban đầu hoặc bằng cách sử dụng kết hợp của các loại thuốc .

Phương pháp điều trị
- Như JNC 7, bảng JNC 8 đề nghị thiazide trong điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân. Mặc dù các thuốc ức chế men chuyển, ARB, và thuốc chẹn kênh canxi (CCB) là lựa chọn thay thế chấp nhận được, thiazide loại thuốc lợi tiểu vẫn còn có những bằng chứng tốt nhất về hiệu quả.
- Bảng JNC 8 không khuyến cáo điều trị đầu tiên với chẹn beta và alpha- blockers do 1 thử nghiệm cho thấy một tỷ lệ cao hơn của biến cố tim mạch với việc sử dụng thuốc ức chế beta so với việc sử dụng một ARB, và một thử nghiệm khác, trong đó chẹn alpha dẫn đến kết quả điều trị bệnh tim mạch thấp hơn so với sử dụng thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, thiếu bằng chứng so sánh các phương pháp điều trị đầu tiên với carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazine, reserpin, furosemide, spironolactone, và các thuốc tương tự khác ngăn cản sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác hơn các thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc chẹn calci, và thiazide - loại thuốc lợi tiểu trong đại đa số các bệnh nhân.
- Trước khi dùng alpha- blockers, betablockers, hoặc bất kỳ, theo hướng dẫn của JNC 8, bệnh nhân sẽ được điều chỉnh liều lượng và sự kết hợp của 4 phương pháp điều trị tuyến đầu. Điều trị bằng thuốc ức chế ACE / ARB, CCB, và thiazide sẽ xảy ra trước sử dụng alpha- blockers, thuốc chẹn bêta, hoặc bất kỳ loại khác.
- Những hướng dẫn mới nhưng loại bỏ tất cả việc sử dụng thuốc chẹn bêta (kể cả nebivolol), alpha- blockers, thuốc lợi tiểu quai, 1/beta-blockers alpha, thuốc chủ vận alpha2/adrenergic trung ương, các thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc đối kháng aldosterone, và hoạt động đối kháng adrenergic ngoại biên ở những bệnh nhân tăng huyết áp mới được chẩn đoán. Cần thận trọng ở những bệnh nhân đã ổn định bằng các phương pháp điều trị.

Cân nhắc điều trị đặc biệt
- Chất ức chế ACE và ARB có thể không phải là một lựa chọn lý tưởng ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (da đen). Kết quả phân tích phân nhóm trong điều trị hạ huyết áp và hạ lipid để ngăn ngừa cơn đau tim ( ALLHAT ) phát hiện ra rằng các chất ức chế ACE dẫn đến kết quả tim mạch tồi tệ hơn thiazide hoặc thuốc chẹn calci ở bệnh nhân có tổ tiên châu Phi. Mặc dù phân tích phân nhóm của ALLHAT, kết quả của nghiên cứu người Mỹ gốc Phi bệnh thận và tăng huyết áp (AASK) sử dụng sự hỗ trợ của dòng đầu tiên hoặc ACEIs để cải thiện kết quả liên quan đến thận ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi tăng huyết áp, suy thận, và protein niệu.
- Kết quả là, các chuyên gia JNC 8 đã khuyên tất cả các bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và tăng huyết áp, bất kể sắc tộc, nên được điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB để bảo vệ chức năng thận, hoặc như là điều trị ban đầu hoặc điều trị tiếp theo.
- Một ngoại lệ cho việc sử dụng các chất ức chế ACE hoặc ARB trong việc bảo vệ chức năng thận áp dụng cho bệnh nhân ở độ tuổi trên 75. Bảng trích dẫn tiềm năng cho chất ức chế ACE và ARB tăng creatinine huyết thanh và tăng kali máu. Kết quả là, đối với bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận giảm, thiazide loại hoặc thuốc chẹn calci là một thay thế chấp nhận được ACEIs hoặc ARB. Ngoài ra, rõ ràng cấm sử dụng đồng thời thuốc ức chế ACE và ARB trong cùng một bệnh nhân. Sự kết hợp này đã không được chứng minh cải thiện kết quả. Mặc dù thực tế 2 loại thuốc làm việc tại các điểm khác nhau trong hệ thống renin-angiotensin -aldosterone, kết hợp khác thuốc này là lựa chọn tốt hơn, và sử dụng đồng thời ACEIs và ARBs không được hỗ trợ bởi bằng chứng .

Thay đổi lối sống
- Như trong JNC 7, các hướng dẫn JNC 8 cũng khuyên nên thay đổi lối sống như một thành phần quan trọng của điều trị. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng các phương pháp tiếp cận chế độ kế hoạch ăn uống để ngừng tăng huyết áp (DASH), giảm cân, giảm lượng natri ít hơn 2,4 gram mỗi ngày, và ít nhất 30 phút hoạt động thể lực hầu hết các ngày trong tuần.a
- Ngoài ra, để trì hoãn sự phát triển của tăng huyết áp, nâng cao hiệu quả áp lực hạ huyết của thuốc hiện có, và làm giảm nguy cơ tim mạch, uống rượu nên được giới hạn 2 ly hàng ngày ở nam giới và 1 ly hàng ngày ở phụ nữ. Bỏ hút thuốc cũng làm giảm nguy cơ tim mạch.

Phân nhóm thuóc điều trị tăng huyết áp theo cơ chế và dược động học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số huyết áp tốt nhất là 120/80mmHg, 120 là số huyết áp trên (tâm thu) và 80 là số dưới (tâm trương). Gọi làtăng huyết áp khi hai số trên - dưới cao hơn 140/90. Một mục tiêu của việc điều trị tăng huyết áp, trong đó có dùng thuốc, là đưa huyết áp về dưới 130/85 đối với người tuổi trung niên và dưới 130/80mmHg đối với người có bệnh đái tháo đường hay bệnh thận, hoặc đưa huyết áp về dưới 140/90mmHg ở người từ 60 tuổi trở lên. cần lưu ý đến giai đoạn tiền tăng huyết áp (prehypertension), thể hiện huyết áp trên 120-139 và huyết áp dưới 80-90, giai đoạn này cần phải thay đổi lối sống (ăn nhạt, nhiều rau quả sạch, giảm bia rượu chất kích thích , chất gây co mạch, tránh khí hậu lạnh gió lùa,vận động thể lực vừa sức đều đặn)
Có nhiều thuốc chữa cao huyết áp đang được sử dụng ở nước ta, chia thành nhiều nhóm với một số đặc tính như sau:

1. Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren... Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp. Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm. Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu.
2. Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương:CNB central nervous block ) Gồm có Reserpin, Methyldopa, Clonidin... Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp.
3. Nhóm thuốc chẹn alpha: ( alpha block)Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin... Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do đó làm hạ huyết áp. Có tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên.
4. Nhóm thuốc chẹn beta: ( bêta block)Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol... Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa đầu. Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm.
5. Nhóm thuốc đối kháng calci:( CCB calci chanel block ) Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem... Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp. Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể.
6. Nhóm thuốc ức chế men chuyển: (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE) Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril... Cơ chế của thuốc là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan.
7. Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin ( ARB angiotensin receptor block )Những thuốc dùng trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng như các tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục được đặt ra. Ðặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ đầu những năm 1980 (được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị cao huyết áp) đã thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác động đến men chuyển ACE. Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng). Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin. Nếu ức chế men ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có ho khan. Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp. Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists). Thuốc đầu tiên được dùng là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan... Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển. Ðặc biệt, tác dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid. Lợi điểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc đối kháng calci. Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy. Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc.

Một số nguyên tắc cần tuân thủ khi phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

NGUYÊN TẮC:
1 - Nguyên tắc chung:
- Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vừa, cao hay rất cao.
- Không hạ HA quá nhanh.
- Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể.
- Điều trị phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị tìm liều duy trì thích hợp. Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưng các biện pháp không thuốc vẫn phải được duy trì.
- Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị.
- Chú ý điều kiện kinh tế của bệnh nhân.

2 - Nguyên tắc phối hợp thuốc:
Các thử nghệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao. Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc tác dụng qua 3 cơ chế:1) Giảm thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosteron.2) Giảm tần số tim, như chẹn beta và chẹn kênh calcium (Verapamin, Diltiazem).3) Giảm kháng lực mạch, như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine và chẹn thụ thể a) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải vượt qua được những thay đổi bù trừ THA gây ra do thuốc đầu tiên như dùng lợi tiểu sẽ kích thích tiết renin thì thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải là thuốc ức chế hệ renin ... Nếu thuốc ban đầu được lựa chọn là ức chế hệ renin mà không đạt được HA mục tiêu thì thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết renin hay ít nhất không ức chế hệ renin.

Như vậy, khi phối hợp thuốc cần lưu ý:
- Cơ chế khác nhau của thuốc phối hợp có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau.
- Việc phối hợp không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nó có tác dụng cốt lõi.
- Phối hợp tăng dần từng thuốc

3 - PHỐI HỢP 2 THUỐC
Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị lợi tiểu tác động kéo dài, đặc biệt khi kết hợp với chẹn beta, làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc. Trong 1 bài báo gần đây, Opie và cộng sự đã trình bày phân tích gộp của 7 nghiên cứu trên gần 60.000 bệnh nhân cho thấy so với điều trị cổ điển (lợi tiểu và chẹn beta) thì điều trị bằng ức chế men chuyển làm giảm tỷ lệ tiểu đường mới mắc 20%, và 16% khi điều trị bằng chẹn kênh calcium(10).Một số nghiên cứu gần đây ghi nhận sử dụng kết hợp ACEIs với ARB và chẹn kênh calcium DHP hoặc non-DHP cho thấy hiệu quả hạ áp có ý nghĩa so với đơn trị liệu. Tuy nhiên, theo nghiên cứu ONTARGET thì việc sử dụng 2 thuốc hạ áp cùng nhóm (ACEIs và ARB) là hoàn toàn không có lợi. Như vậy, khi bệnh nhân điều trị ARB mà không kiểm soát được HA thì thêm vào lợi tiểu hoặc chẹn kênh calcium thì hiệu quả hơn là thêm vào ACEIs.Để bảo đảm kiểm soát tốt được HA, chúng ta phải phối hợp thuốc hạ áp đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định. Thông thường sẽ là phối hợp các thuốc trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu tiên với cơ chế khác nhau. Phối hợp phải được suy tính rất kỹ trên mỗi BN theo trị số HA, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm...Guidelines của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu cũng thể hiện sự thay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA. Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phối hợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu. Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việc kết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc. Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áp hàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4 thuốc), hoặc điều trị cho các bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường.... Xu hướng hiện nay là nếu không có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường
- Dựa trên các chứng cứ y khoa và các nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA (5,11,12) thì khi phối hợp 2 thuốc : Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA). Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB). 
Các phối hợp khác thường dùng:+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium. Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt. Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2 thuốc trong cùng 1 viên. Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali. Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine ngày càng được sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhưng nó làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị. Viên kết hợp cũng thường được bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thường thấp hơn so với 2 viên rời.
Các thuốc thuộc những nhóm kể trên đều có ở nước ta. Sự lựa chọn thuốc chữa cao huyết áp sẽ tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, có sự tổn thương các cơ quan (như suy thận, suy tim, dây thất trái...), có kèm bệnh đái tháo đường... Ðặc biệt, bệnh nhân tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Trước hết, dùng thuốc với liều thấp ban đầu kể cả ở giai đọan tăng huyết áp đọ 1 có thể dùng một thuốc phù hợp cá thể nhưng từ THA độ 2 trở lên và nên tăng liều dần dần với phối kết hợp 2 thuốc liều thấp ngay từ đầu. Khi mới bị tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên PKH dùng phát đồ đầu tiên là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid.với một hay 2 nhóm thuốc trị tang huyết áp khác
- Thuốc huyết áp đã uống và chập nhận được phai dùng liên tục vào một giờ nhất định tốt nhất buổi sáng sớm hay trước tối
- Chọn thuốc có tính kinh tế, phù hợp ít tác dụng phụ, tính sẵn có thường xuyên liên tục ở địa phương
- Các nhóm thuốc chậm uống một lần BN dễ chấp nhận hơn dặc biẹt nhóm BN trẻ
- Tốt nhất nên được quản lý theo dõi và tư vấn của một BS chuyên khoa có tính bền vững và ổn định
- Theo khuyến cáo hiện nay có thể kết hợp 2 nhóm thuốc ngay từ đầu quyết định phù hợp theo từng cá thể và tư vấn bỡi bs chuyên khoa . Theo khuyến cáo mới (JNC 8), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (huyết áp trên cao hơn 20mmHg, huyết áp dưới cao hơn 10mmHg), thì người bệnh cần được điều trị ngay với 2 thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu.
- Nếu thuốc được chọn đầu tiên có hiệu quả kém và gây nhiều tác dụng phụ thì nên đổi nhóm thuốc khác, chứ không cần tăng liều hoặc kết hợp thêm thuốc thứ hai.
- Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống 1 lần trong ngày.BN sẽ dễ tuân thủ điều trị liên tục
- các thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin II hiện nay đã bắt đầu lưu hành ở nước ta, 
- Nguyên tắc kết hợp thuốc kinh tế, an toàn, hiệu quả, thường xuyên, liên tục, sẵn có, tuân thủ và quản lý theo dõi chỉ định bỡi thầy thuốc chuyên khoa và có thể phối hợp thực phẩm chức tắc động hạ huyết áp hay phối hộp thuốc hạ mỡ máu, phòng chống đọt quị tim mạch não tất cả đều tham vấn ý kiến và chỉ định bỡi bs chuyên khoa nhất là bs quản lý và theo dõi mình
Tốm lại Tăng HA là một vấn đề mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều gặp. Việc áp dụng đúng chế độ điều trị không thuốc dinh dưỡng vận động thay đổi lố sống tich cực ,cũng như phối hợp thuốc khi bệnh lý THA ngày càng là vấn đề sức khỏe cộng đồng đe dọa tính mạng và nguy hiểm sức khỏe tim mạch não các nguy hại sức khỏe có thể chủ động phòng tráng có hiệu quả có thầy và có thuốc có phương pháp khoa học, phải giảm kháng trị, bỏ trị , tự ý trih không đúng đến mức thấp nhất có thể.
Để đảm bảo phối hợp thuốc đúng và đạt được trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim thì cần phải:
Tuân thủ đúng nguyên tắc phối hợp thuốc chọn lựa trên cơ sở có đầy đủ thông tin khoa học và y khoa chứng cứ, tư vấn theo dõi quản lý, chấp hành điều trị liên tục bỡi thây thuốc chuyên khoa.
Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể kinh tế và sẵn có thường xuyên liên tục và phải theo chỉ định thầy thuốc chuyên khoa.
Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao.
Xu hướng phối hợp hiện nay là:
+ Tôn trọng chỉ định bắt buộc. Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn BB không có chỉ định bắt buộc.
+ Bệnh nhân nguy cơ thấp, phối hợp theo sơ đồ chỉ dẫn hiện hành.
Khi bệnh nhân cần >= 3 thuốc, cần tuân thủ đúng các bước đánh giá và nguyên tắc phối hợp để đạt hiệu quả tối đa và hạn chế tác dụng phụ.
Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA và amlodipine ) đang là xu hướng hiện nay.

 

 

Kết luận
Hướng dẫn JNC 8 di chuyển từ giả định rằng mức huyết áp thấp hơn sẽ cải thiện kết quả không phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng để đạt được mức độ thấp hơn. Thay vào đó, hướng dẫn JNC 8 khuyến khích sử dụng các thuốc với các bằng chứng tốt nhất để giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, các hướng dẫn có thể dẫn đến ít sử dụng các loại thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân trẻ, mà sẽ tạo ra kết quả tương đương về biến cố tim mạch với ít tiềm năng cho các sự kiện bất lợi làm hạn chế sự tuân thủ.

Một số thuốc điều trị tăng huyết áp, mời bạn đọc vào các trang mạng y khoa liên quan về bệnh lý tăng huyết áp tiếng Việt và tiếng Anh để hiểu thêm
Link